自从1991年Stoker等成功完成首例腹腔镜胆囊切除，胆总管探查手术，胆囊合并胆总管结石的治疗方式已发生了质的的转变。随着国内微创手术的普及，微创手术设备的改进，外科医生的理念也随之改变。目前胆囊结石合并胆总管结石主要有两种微创治疗方式。
一是应用腹腔镜加胆道镜。
二是腹腔镜加十二指肠镜。
有关两种治疗模式的选择尚存在很多争议。如何选择术后近、远期并发症少，死亡率低，临床费用低的最佳治疗方法是临床上需要经常面临的问题，本文对三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石手术方案的选择作简要综述。
一、腹腔镜加胆道镜与腹腔镜加十二指肠镜的手术适应症
1、腹腔镜加胆道镜
应用腹腔镜加胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的适应症是：胆总管直径在0.8 cm以上;反复应用十二指肠镜取石失败，可选择LC+LCDE取石。胆道探查的方法有两种：一是经过胆囊管探查;二是直接经过胆总管探查。经过胆囊管探查可以不打开胆总管，取石后直接应用可吸收夹关闭胆囊管，手术方法简单且不易造成胆道狭窄。
在胆总管探查后，针对胆总管结石有两种处理方法：一是在胆囊切除及胆总管探查后置入T管;二是在胆囊切除、胆总管探查后行Ⅰ期缝合。Ⅰ期缝合要求胆总管下端通畅，炎症较轻，无残留结石;有熟练的镜下缝合技术，缝线要求应用可吸收缝合线。
2、腹腔镜加十二指肠镜
胆囊合并胆总管结石，胆总管内结石直径小于1.2 cm可选择腹腔镜加十二指肠镜。LC+ERCP有3种治疗模式：
(1)先行LC后行ERCP;
(2)LC术中行ERCP;
(3)先行ERCP再行LC。临床上多数采用先行ERCP再行LC，这样可以最大程度地避免术后残留结石的发生，而且还可以在术前发现一些特殊的胆道变异。针对感染较重的患者，也可以先通过鼻胆管引流术(Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD)行胆道减压，改善患者的一般状态，再择期手术。
LC术中行ERCP要求手术室的条件较高，一般医院无法达到。LC术后ERCP，主要针对胆总管直径小于0.8 cm的胆囊合并胆总管结石或LCDE术后残留结石的病例。
二、两种治疗模式的近、远期并发症对比
总结国内相关文献报道，腹腔镜加胆道镜术后并发症主要包括：胆漏，胆道内出血，胰腺炎，反流性胃炎，腹泻，腹痛。近期最严重并发症为胆道出血。腹腔镜加十二指肠镜术后各种并发症包括乳头出血，胰腺炎，反流性胃炎，腹泻，腹痛。近期最严重并发症主要为胰腺炎，术后近期并发症腹腔镜加胆道镜低于腹腔镜加十二指肠镜。
三、两种治疗模式住院时间及费用对比
总结国内三级甲等医院这两种手术进行总费用及住院时间进行对比。其中LC+LCDE总住院费用在1.5～2.0万元之间，平均住院天数为10天，但拔出T管需要40天左右。LC+ERCP住院总费用在2.5～3.0万元，平均住院天数8天。
四、总结
随着微创手术的普及，经腹腔镜行胆囊切除术已成为胆囊手术的金标准。由于微创手术设备的改进，手术技术的提高，越来越多的外科手术可以通过微创的方法完成。治疗胆囊合并胆总管结石传统的方法是通过开腹完成，患者住院及恢复时间较长，而现在针对胆囊合并胆总管内结石在国内多数三级甲等医院的肝胆专科已经采取微创手术的治疗模式，包括LC+LCDE、LC+ERCP。
但微创手术也有缺点，如LC+LCDE术后需要留置T管达40天以上，由于腔镜手术T管周围形成窦道较慢，早期拔出T管易形成胆漏。针对术后是否留置T管的问题在传统开腹手术中就存在很大的争议，在微创手术中也面临着同样问题，如果T管留置时间过长从某种程度上就失去了微创的意义。
术后不留置T管需满足以下几个条件：
⑴ 胆道的直径要大于0.8 cm，否则术后会造成胆道狭窄;
⑵ 胆道下端通畅，无残余结石;
⑶ 胆道下端无狭窄;
⑷ 术者有娴熟的镜下缝合技术。开展腹腔镜下胆道Ⅰ期缝合，从某种程度上解决了长期留置T管的缺点。采用可吸收线连续缝合，针距在1.2 mm左右。取石时如果结石较大，或者嵌顿在胆总管壶腹内，可拔出腹壁戳卡直接应用大的S型蛇牌取石钳从腹壁戳卡留下的腹壁缺损处伸进胆道内取出结石，该方法效果较满意。如果结石较大，硬度较高，而且结石嵌顿在2级胆道内，可采用液电碎石机碎石。
相对于LC+LCDE而言，LC+ERCP最大的优点是患者不需要留置T型管，而且住院时间短。如果患者病情非常危重，凝血机制严重障碍，可先行ENBD，不进行较大的操作，起到胆道减压作用，挽救患者的生命，这是其他方法无法比拟的。最大的缺点是临床上需要两次麻醉，临床花费远高于LC+LCDE，而且术后易发生高淀粉酶血症。
由于切开了Oddi括约肌，患者术后易发生逆行感染，长期效果不肯定。同时在技术对术者的要求上也较高，乳头的切口要求宁浅勿深，宁小勿大。十二指肠如果有憩室存在易发生十二指肠穿孔。结石较大时可能需要反复多次取石。
总之，经LC+LCDE或LC+ERCP治疗胆囊合并胆总管结石都有各自的优缺点。对于患者而言，能够在最短的时间内康复，而且相对费用较低，并发症少的方法就是最佳的治疗方法。
