思瑞康－新型非典型抗精神病药物　　　舒良（北京大学精神卫生研究所）　　精神分裂症是一种严重的致残性精神疾病，病程慢性进行性具有复发倾向。其临床表现复杂。20世纪50年代发现氯丙嗪治疗精神分裂症有效，随后第一代抗精神病药物，或称典型抗精神药物，如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等相继问世，在一定程度上改变了精神分裂症的预后。然而，这第一代药物由于主要是通过阻断多巴胺D2受体发挥其治疗精神分裂症阳性症状的作用，对其他症状效果不理想，甚至可能加重阴性症状和抑郁症状，加之药物引发的锥体外系症状（EPS）及催乳素水平升高，给患者带来了负面影响。70年代氯氮平的问世了，改善了老一代典型抗精神病药物治疗无效患者的病情，降低了EPS的发生率。尽管当时氯氮平因为致粒细胞缺损的风险未能在临床广泛应用，但其独特的药理学特点（5－羟色胺/多巴胺受体阻断作用）对精神分裂症阳性、阴性症状均有效的治疗作用，引起了人们的重视和关注。20世纪80年代又开发了第二代，或称非典型抗精神病药物5－HT/D2受体阻断剂，先后有利培酮、奥氮平、思瑞康等上市，迅速在全球精神科临床广泛应用，给精神分裂症的药物治疗又带来了新希望，患者可望在阳性、阴性症状、认知功能、情感症状及兴奋症状获得全面改善，从而也就提出了治疗精神分裂症的新目标--让患者全面恢复健康，回归社会！思瑞康（喹硫平Q
etiapine）是一种新型非典型抗精神病药物，属二苯硫西平类物质，其片剂为富马酸盐，规格有25、100及200mg。　一、思瑞康的药理学特点：临床前药理学研究显示思瑞康具有与氯氮平类似的药理作用特点，即具有对5HT能和DA能神经通路的平衡调控作用，为5HT/D2受体阻断剂。该药对5HT2A亲和力大于D2受体，及其选择性作用于边缘系统的药理学特点，可以解释其对阳性、阴性症状和认知功能损害的治疗效果；也可解释思瑞康较少引起催乳素水平升高、锥体外系症状较轻的作用特点。与氯氮平、奥氮平相类似，思瑞康属多受体作用的药物，一定程度上可以解释其对情感、兴奋症状的治疗作用。思瑞康对毒蕈碱M受体的作用很弱，因而引发的抗胆碱能样症状较氯氮平明显轻微。此外思瑞康所致体重增加也不像其他非经典药物突出。　二、思瑞康的药代学特点：思瑞康口服吸收迅速、完全，达峰时间为1~1.5小时，血浆蛋白结合率为83%，不易与其他药物产生竞争血浆蛋白的相互作用。该药在体内（主要）经肝脏P450-3A4酶进行代谢，代谢产物多无活性，主要经肾排泄，少数从粪便排出。消除半衰期为6小时。对精神分裂患者进行正电子发射扫描（PET）研究，思瑞康在脑内与5HT受体的结合处于临床有效水平的时间可维持至少12小时，提示可以一日二次给药。未发现性别、种族、体重以及食物与吸烟对思瑞康的药代动力学有影响。老年患者，思瑞康的清除率下降30~50%。严重肝肾功能损害者，该药的清除率下降25%左右，提示对此特殊人群用药应降低剂量。思瑞康与其他药物相互作用较小，但需注意与P450－3A4酶诱导剂，如苯妥英、卡马西平、巴比妥类及利福平等药物合用时，其清除率可能增加5倍，需调正剂量。与P450－3A4酶抑制剂，如酮康唑等、红霉素、克拉霉素以及奈法唑酮合用时可降低药物清除率，使血药浓度升高。除甲硫达嗪可使思瑞康清除率增加外，其他诸如劳拉西泮、碳酸锂、氟西汀、丙咪嗪、氟哌啶醇、利培酮等对思瑞康代谢均未发现有影响。　三、临床应用：思瑞康主要适应证为精神分裂症及其各种亚型。　　㈠急性期治疗，已有多项临床研究评价思瑞康对急性期和慢性恶化的精神分裂症的疗效，采用随机、双盲、平行对照研究方法，对照组包括安慰剂、氟哌啶醇、氯丙嗪。结果显示BPRS、PANSS、OGI总分均值下降思瑞康组优于安慰剂组。每日455mg思瑞康治疗6周，与氟哌啶醇（8mg/d）疗效相当。对四组急性期随机双盲临床试验的结果进行荟萃分析结果显示思瑞康（460mg/d）治疗精神分裂症及分裂情感性精神病精神病患者的疗效优于氟哌啶醇（11.8mg/d），与氯丙嗪比较疗效相似。M
llen（1999）等报告一项751例精神分裂症进行思瑞康与利培酮的治疗比较研究，获得疗效相似的结果。以上各项研究均说明思瑞康治疗急性及慢性恶化精神分裂症疗效满意。　　㈡思瑞康治疗精神分裂症各组症状的疗效：上述各项研究通过对BPRS、PANSS、SANS各因子分析，显示思瑞康对阳性症状的疗效相当于氟哌啶醇和氯丙嗪；对阴性症状的效果与利培酮相当，其疗效至少可维持一年，思瑞康对精神分裂症认知功能的疗效，在治疗6个月时通过17项认知成套测查发现该药可明显改善言语推理及流利度，执行技巧、视觉运动追踪和即刻回忆障碍。一项对58例稳定期精神分裂症患者服用高低剂量（600mg/d300mg/d）思瑞康与氟哌啶醇（12mg/d）24周，比较对认知功能的疗效，发现思瑞康600mg/d对认知功能、言语流利度、段落回忆的改善明显优于氟哌啶醇。此种疗效并非由于阳性、阴性症状的改善所致。对于精神分裂症伴发的情感障碍，通过治疗中BPRS抑郁因子、Beck抑郁量表、HAMD抑郁量表的评分变化，显示思瑞康治疗效果优于安慰剂和氟哌啶醇；与利培酮疗效相当，攻击与敌意是精神分裂症急性发作时常见症状，Hellwell等发现思瑞康治疗中BPRS的敌意、猜疑、攻击、性兴奋、不合作等症状评分均有显著改善。上述多项研究结果均提示，思瑞康对精神分裂症的复杂症状具有广谱疗效。　　㈢长期维持治疗预防复发：涉及855例精神分裂症患者的一年治疗的随访研究的结果，提示急性期治疗获得40%BPRS减分率效果的患者，一年后仍然维持良好疗效。　　㈣老年精神病人的治疗：Tariot等报导184例老年精神病患者应用思瑞康进行为期52周，灵活剂量（平均138mg/d）的治疗观察，结果显示BPRS总分及CGI疾病严重度的评分在治疗2周时即有改善，起效较快，而且疗效持续。治疗中主要不良反应是嗜睡、头晕和低血压发生于治疗初期且程度轻，EPS少见，药物引起的运动障碍亦不明显。　　㈤耐受性及安全性：由于思瑞康药理学特点，其引发的临床不良反应较少且程度较轻。在急性期治疗中常见不良反应有嗜睡（17.5%）、头晕（9.6%）、口干（6.5%）、转氨酶一过性升高（6.1%）、腹痛（3.1%）、体重增加（2.0%）。有些不良反应如腹痛、消化不良可能随剂量增加，发生率有所升高，长期治疗未发现新的安全性问题。药源性锥体外系症状（EPS）是抗精神病药物治疗中常见的不良反应，影响患者社会功能和生活治疗及长期用药的依从性。多项安慰剂对照研究结果均显示思瑞康的EPS发生率（8.8%）不比安慰剂组高（11.7％），而显著低于氟哌啶醇（62%）。与其它非典型药物不同的是，思瑞康EPS发生率并不随剂量的增加而升高。长期治疗时，对老年人、青少年、脑器质性疾病患者的EPS发生率并无何影响。思瑞康治疗一年中TD的Kaplan－Meier概率为1.08%，显著低于经典药物的5%。　　血浆催乳素水平升高亦是经典抗精神病药物治疗中另一重要问题，影响生殖内分泌系统的功能，临床可出现闭经、泌乳、性功能紊乱等症状。思瑞康在整个治疗剂量范围内未见引起血浆催乳素水平升高。相比于非典型药氯氮平、奥氮平，思瑞康引起的体重增加率明显要低。治疗一年的患者体重变化范围为0.33~0.75kg。思瑞康由于对胆碱能受体亲和力低，其临床抗胆碱能样不良反应症状的发生率低而且程度轻。　　关于思瑞康过量中毒的报告很少。曾有报导一次顿服20g者完全恢复。思瑞康过量中毒的临床表现主要是困倦、过度镇静、意识模糊或丧失、低血压、Q－T间期延长等。解救措施包括洗胃、活性炭治疗、静脉滴注生理盐水及支持疗法、检测生命体征，一般2~6天症状消失。　　根据临床量一效关系研究及临床实用经验，推荐本药治疗从低剂量（每日50mg）开始，逐渐加量，至400mg/d，以后根据治疗和耐受性增减剂量，有效量为150~750mg/d，最高量为800mg/d。

你好，根据你的描述，你应该继续现在的用量维持治疗，因为现在仍有不太典型的被害妄想，而且没有出现明显的药物至不良反应，可以在晚上加用一点镇静催眠药物以改善睡眠质量。